Projeto aprovado pelo Senado obriga planos de saúde a cobrirem tratamentos fora do rol da ANS

Recentemente o Senado aprovou um projeto de lei que obriga planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Segundo o advogado Guilherme Galhardo, o “rol taxativo” vem de uma interpretação da lei que rege os planos de saúde (Lei 9.656, de 1998). Ela determina que a cobertura desses planos deve ser estabelecida pela ANS, que mantém o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Reps).

Em junho, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos só estariam obrigados a financiar tratamentos listados nos Reps. A decisão provocou a mobilização de associações de pacientes usuários de planos de saúde, cujos tratamentos, em alguns casos seriam interrompidos em razão da adoção do rol taxativo”, explica Galhardo.

O projeto de lei, apresentado em reação à decisão do STJ, determina que o Reps deve ser tratado apenas como uma “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde. Porém, para que um tratamento fora da lista seja aceito, ainda serão demandadas determinadas condições, como:

• Possuir eficácia comprovada cientificamente;
• Ser recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec);
• Ser recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

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O advogado ainda comenta que antes da decisão do STJ, o Judiciário costumava interpretar o rol da ANS como exemplificativo, não taxativo. Ou seja, não havia o entendimento de que, se não estivesse na lista, o plano não precisaria cobrir. O mais comum, quando as operadoras negavam tratamentos com esse argumento, era que os pacientes conseguissem a cobertura na Justiça, desde que os procedimentos tivessem sido indicados por médico, com justificativa e não fossem experimentais.

"A decisão do Congresso, portanto, retoma a dinâmica que já existia antes, o que dá mais suporte jurídico para quem tiver tratamentos essenciais negados, isso é, o beneficiário que não tiver seu direito cumprido poderá entrar com ação judicial contra a empresa do plano pedindo uma sentença que a obrigue a cobrir o tratamento”, afirma Guilherme.
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