Entenda a legislação que permite a cobertura de tratamentos não listados na ANS pelos planos de saúde

Sancionada no final do ano passado, a lei 14.454/22 permite a cobertura de cirurgias, exames ou tratamentos não incluídos no Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pelos convênios de saúde. Segundo o advogado Guilherme Galhardo, desde então, os planos que se negam a realizar as intervenções necessárias em um paciente passam a correr o risco de serem penalizados.

“O rol de procedimentos consiste em uma lista, aprovada por meio de resolução da ANS, em que são destacadas todas as estratégias que devem ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme a segmentação assistencial de cada convênio. Antes da lei entrar em vigor, porém, ficava a critério das seguradoras a concessão de processos que não estavam na lista”, explica Galhardo.

Diante desse cenário, o advogado conta que em muitas situações a autorização para procedimentos fora da lista acabava sendo decidida pelo Poder Judiciário. “Ano passado, inclusive, o STJ chegou a determinar que esse rol, em regra, seria taxativo e que, portanto, as operadoras de saúde estariam desobrigadas a cobrir tratamentos não previstos. Situação que poderia causar a descontinuidade de acompanhamentos já obtidos por beneficiários.”

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Logo, com a alteração na lei, o rol se tornou apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde. Agora, as operadoras estão obrigadas a fazer os tratamentos, desde que cumpram uma das seguintes condições: tenham eficácia comprovada; sejam recomendados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou sejam recomendados por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias com renome internacional.

Contudo, caso ainda ocorra uma negativa indevida por parte do plano de saúde na autorização de quaisquer procedimentos, Galhardo ressalta a possibilidade de o paciente entrar com uma ação contra a operadora do convênio. “Na maioria das vezes, é possível formular um pedido liminar, garantindo que o plano cubra imediatamente os tratamentos necessários. Em determinadas situações também existe a viabilidade de indenização por danos morais.”