Descubra como a legislação permite a cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS em situações específicas e como proceder com planos de saúde
Rose Tavares* Publicado em 04/09/2026, às 06h00
Após o nascimento, crianças têm direito a assistência imediata nos planos de saúde, com a inclusão como dependente sem novos períodos de carência, garantindo acesso a consultas e tratamentos necessários.
A legislação e normas da ANS estabelecem prazos para atendimentos, como 7 dias para consultas pediátricas e atendimento imediato em casos de urgência, obrigando as operadoras a buscar alternativas se não houver profissionais disponíveis.
Decisões recentes do STJ reforçam que planos de saúde não podem limitar sessões de terapia para crianças com autismo, e é possível contestar negativas de cobertura, especialmente em casos de tratamentos não listados pela ANS, através de processos judiciais.
Quando o assunto é a saúde de uma criança, qualquer negativa ou demora no atendimento gera uma preocupação ainda maior para a família. Por isso, é fundamental que pais e responsáveis conheçam os direitos dos menores perante os planos de saúde e saibam quais obrigações devem ser cumpridas pelas operadoras.
Essa proteção começa logo após o nascimento. Nos planos com cobertura hospitalar obstétrica, o recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, tem direito à assistência nos primeiros 30 dias após o parto. A legislação também garante a possibilidade de inclusão do bebê como dependente, sem o cumprimento de novos períodos de carência, desde que sejam preenchidos os requisitos legais e a inscrição seja solicitada dentro do prazo previsto.
Depois da inclusão, a criança passa a ter direito às coberturas previstas para o plano contratado e àquelas estabelecidas pela legislação e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Isso pode envolver consultas, exames, internações, cirurgias, medicamentos utilizados durante a internação e terapias, de acordo com a indicação médica, a segmentação contratada e as regras de cobertura aplicáveis.
Outro ponto importante é que não basta a operadora disponibilizar uma lista de médicos e clínicas credenciados. Ela precisa garantir que o atendimento efetivamente aconteça dentro dos prazos estabelecidos pela ANS. Para consultas básicas de pediatria, por exemplo, o prazo máximo é de 7 dias úteis. Já para consultas nas demais especialidades médicas, o prazo é de até 14 dias úteis. Nos casos de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato, observadas as regras de cobertura aplicáveis.
Se não houver profissional ou estabelecimento da rede disponível dentro do prazo, a operadora deverá buscar uma alternativa para garantir o atendimento e, em determinadas situações, poderá ser obrigada a custear o atendimento fora da rede credenciada.
Essa proteção é ainda mais importante quando falamos de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA), que muitas vezes necessitam de acompanhamento contínuo com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta.
Em março de 2026, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo 1.295, firmou o entendimento de que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas ao paciente com TEA.
Na prática, isso significa que o plano de saúde não pode estabelecer uma quantidade máxima de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia ou terapia ocupacional quando elas forem necessárias e prescritas para o tratamento do paciente com autismo.
A decisão é especialmente relevante porque muitas crianças precisam realizar várias sessões por semana. Uma limitação baseada apenas em critérios administrativos, contratuais ou financeiros pode comprometer a evolução e a continuidade do tratamento.
Além disso, por se tratar de uma decisão tomada sob o rito dos recursos repetitivos, o entendimento firmado pelo STJ deve orientar os demais processos judiciais que discutem a mesma questão.
Atualmente, as próprias normas da ANS já preveem cobertura sem limite de sessões para psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia nas hipóteses previstas pela regulamentação. A decisão do STJ reforça essa proteção e reconhece que, no caso dos pacientes com TEA, a imposição de limites quantitativos às terapias prescritas é abusiva.
Outro ponto que merece atenção é a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Uma negativa baseada exclusivamente na ausência do procedimento no Rol não deve ser automaticamente aceita. A legislação permite a cobertura de tratamentos não incluídos na lista da ANS em determinadas situações, desde que sejam preenchidos os requisitos legais, como a prescrição médica, a existência de comprovação científica de eficácia e a ausência de outra opção terapêutica adequada já listada no rol da ANS para tratar a doença.
Por isso, principalmente em casos envolvendo doenças graves, raras, deficiência ou transtornos do desenvolvimento, é importante analisar individualmente a justificativa da negativa apresentada pela operadora para que se possa analisar eventual ilegalidade e a possibilidade de reversão por meio de processo judicial.
A operadora tem o dever de prestar informações claras ao consumidor, garantir a assistência prevista no contrato e na legislação e apresentar a justificativa para eventual negativa de cobertura.
Se houver recusa, limitação de terapias ou demora injustificada no atendimento, os pais ou responsáveis devem solicitar o número do protocolo e a negativa por escrito, além de guardar relatórios médicos, prescrições, exames e demais documentos relacionados ao tratamento.
Também é possível registrar uma reclamação perante a ANS e, dependendo da situação, buscar orientação jurídica. Nos casos urgentes, em que a demora possa comprometer a saúde ou o desenvolvimento da criança, é possível recorrer ao Poder Judiciário e solicitar uma decisão de urgência para tentar garantir rapidamente o tratamento necessário.
Conhecer esses direitos faz diferença. Uma negativa do plano de saúde não significa necessariamente que aquele tratamento não seja um direito da criança, já que, em muitos casos, essa negativa é ilegal e pode ser revertida por meio de um processo judicial.
* Dra. Rose Tavares possui 18 anos de experiência no mercado, é sócia do escritório Tavares e Costa Advocacia, especialista em Direito à Saúde, Bacharel em Direito pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro - PUC/Rio, Pós-Graduada em Direito Processual Civil e Residência na Procuradoria Geral do Estado do Rio de Janeiro - PGE/RJ, com atuação em todo o Brasil e vasta experiência e reconhecimento no Direito à Saúde.
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